○勤続13年 2020年 4月 21日 薬剤部web説明会(2021年度レジデント・職員志願者向け)を実施いたします(要申込)。 2020年 4月 1日 がん薬物療法レジメンのページを公開しました。 2020年 2月 10日 募集のページを更新しました。 〜2021年度薬剤師・薬剤師レジデント募集〜 一般論として、子なし専業主婦と聞いたらどんなイメージを持つのかお聞きしたいです。 身に覚えが無いのでその時は詐欺メールという考えがなく、そのURLを開いてしまいました。 〃 京都府立医科大学病院 薬剤部長 四方敬介 〃 京都府立医科大学病院 医療安全管理部 安全管理推進者 田中真紀 <内部委員> 委 員 京大病院 副病院長(医療安全管理責任者) 平井豊博 〃 京大病院 医療安全管理部長・室長 松村由美 変な質問でごめんなさい。2年前に結婚した夫婦です。それまで旦那は「専門学校卒だよー」って言ってました。 ョンへジャンプ, 特定個人情報の適正な取扱いに関する基本方針. 私はそれを聞いて最初は嬉しかったけど、だんだん不安になってきました。 世間のイメージとはそういうものなのでしょうか?, MSNを閲覧すると下記のメッセージが出ます。 京大病院でメイロン投与して、男性が死亡したという医療事故の話でTwitterはもちきりです。, ニュース記事をみると、あたかも蘇生処置がダメだった みたいなアホみたいな見解になっているらしいので医療者的立場から考察しました。, まあ人間なら誰しも間違えるというもの。その誤りをどこで止められるか。そのようなシステムが求められているわけです。当たり前のことですが、その当たり前が難しかったりします。, こんな感じで、人間は「間違ってないと思いこんでしまう」ものですから、「間違いを発見する」システムと個々の意識が大事になってくるわけです。, 話がそれましたが、今回の医療事故はどのようなものだったのか、振り返ってみましょう。, まず、大まかな内容としては、普段と異なる状況(検査までに十分な時間がなかった)により、医師がオーダーミス(不慣れな薬を使用)、薬剤師の確認も漏れてしまった、点滴中に看護師による状況観察もあったが、そこでも対応が漏れてしまった結果として薬の過量投与を見逃し、死亡してしまったというものです。, 京都大学医学部附属病院に入院されていた腎機能障害をもつ心不全の成人男 性の患者さんに、注射薬である炭酸水素ナトリウム(造影剤を用いた CT 検査 による腎機能への副作用を軽減させるために処方される薬剤)を処方する際、 本来投与すべき薬剤の 6.7 倍の濃度の同一成分製剤(商品名:メイロン)を誤 って処方して投与した結果、心停止をきたしました。蘇生処置により心拍は再 開しましたが、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が原因と思われる肺からの出 血をきたし、その後も出血傾向が止まらず、患者さんはその6日後に死亡され るという医療事故が起こりました。京大病院における治療でよくなられることを望んでおられた患者さんご本人 そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結 果になりましたことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げます。 また、本件に関して京大病院で治療を受けておられる皆様にもご心配をおか けしますことを誠に申し訳なく存じます。, 1.造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した, 患者さんは、造影剤による急性腎不全リスクが中リスクであり、入院患 者の場合には腎保護用の生理食塩水を検査前に 6 時間点滴することが必 要であったが、検査オーダーから検査時刻までには十分な時間がなく、 代替として本来、外来患者に対する造影 CT 検査の際に使用する炭酸水 素ナトリウムを投与することにした。当該病棟では造影 CT 検査の前処 置として炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかったため、知識が不 足していた。 検査枠に空きがなかったため、本事例においては緊急枠を利用した造影CT 検査を行ったが、必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった。,   看護師は、担当医からメイロン投与の指示を受けた際に、「造影 CT 検 査時は生理食塩水が処方されるがメイロンが処方されていること、投与 速度もいつもより速いこと、全量点滴するのか」を確認し、担当医は 「指示通り投与してください」と回答した。  メイロン投与を開始したところ、患者さんは血管の痛みを訴えた。看護 師は血管痛があることを担当医に伝えたところ、投与速度を下げる指示 があり、速度を落としたが、疼痛は消失しなかった。  看護師は別の看護師と相談し、血管内に留置しているカテーテルが細い ために投与時に抵抗があって疼痛を引き起こしていると判断した。太い カテーテルに入れ替えたところ、いったん疼痛は消失した。解説:メイロン(8.4%)は浸透圧が高く、細い末梢血管からの投与では血 管痛を引き起こしやすい。同じ成分でも 1.26%炭酸水素ナトリウムは 浸透圧が高くないので血管痛は生じにくい。  検査前にメイロンを1時間投与し、患者さんは造影 CT 検査を受け、検 査から戻ってきた後に、顔のほてりを訴えた。  看護師は、造影剤によるアレルギーではないかと考え、病棟当番医に電 話で相談した(担当医は手術中であった)。病棟当番医は、この患者さ んには過去にも同様の症状があったことを電子カルテの記録で把握し、 注意深く観察するよう指示した(メイロン投与中であるという情報は伝 わっていなかった)。  造影検査後は、本来であれば1時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了 すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」(上記)と誤って いたことから、造影検査後3時間にわたりメイロン投与が続行された。  患者さんが再度、血管痛を訴えられたので、看護師はカテーテルの挿入 部位を変更し、点滴を続行した。  患者さんは「おかしいので医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師は 「様子観察の指示がでていて、先生も知っています」と説明した。  看護師は申し送り前に、患者の様子を観察するために訪室した。患者に 次の勤務者に報告しておくことを伝えた。  その後、心電図モニタの警報が鳴り、看護師は患者さんが病棟内のトイ レで倒れているところを発見した。看護師は、診療科医師と救急科医師 をコールし、駆けつけた医師が心停止と判断、蘇生のための心臓マッサ ージ等、一連の救命措置を開始した。, 3 蘇生行為によると考えられる肺からの出血が発生した時に、抗凝固薬の 内服状況が把握できておらず、中和薬の投与のタイミングが遅れた  心臓マッサージを継続しながら蘇生処置を行い、心停止から 30 分後に 自己心拍が再開した。  蘇生中に、口腔内から大量の血液が溢れだした。気管挿管を実施したと ころ、気管内にも大量の血液が吸引された。胸部エックス線検査・胸部CT 検査では気胸(肺が破れて空気が漏れること)と肺内の出血を認 め、肺からの出血と診断した。  集中治療室に入室し、気胸や胸腔内の出血の治療のための管を胸部に挿 入した。心臓や肺の状態も悪いことから、心肺補助装置を装着した。  さらに出血が持続し、胸部に管を入れた部分からも血液が流れ出ること から、開胸止血術を行った。術中にも止血が困難な状態で大量の輸血を 必要とした。  医療チームは患者がプラザキサ(抗凝固薬)を服用していること、プラ ザキサに対する中和薬を投与しなければならないことに気づいていなか った。  本事故の報告を受けた医療安全管理室が、プラザキサ服用に気付いて手 術室に連絡した結果、プラザキサの中和薬であるプリズバインド静注液 が投与された。, 4 腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったも のの、その内容が十分に定着できていなかった。, 放射線部門は、同マニュアルに従い、造影検査前に電子カルテで患者の 最新の腎機能を確認し、予防対策が必要時に輸液が投与されていない場 合には、オーダー医に連絡し、輸液をするように伝えることが業務に組 み込まれていた。  同マニュアルには、「1. JavaScriptが無効です。ブラウザの設定でJavaScriptを有効にしてください。JavaScriptを有効にするには, 京都大学附属病院で起こったセレンの調剤ミス。どんな計算か分かる人いますか? ベストアンサー:医学生です。 他の回答者が難しくビタミン過剰の話してましたが、基本的に含まれてるビタミンは水溶性(おしっこで流れやすい)なので心配しなくて大丈夫ですよ。 ダメなのは... 【安月給?】正直に聞きたいです。47歳で手取り22万です。年収は380万(ボーナス込み、税込)○47歳→妻・息子一人19歳専門学校 Copyright (C) 2020 薬剤師転職JAPAN~求人を探す前に読んでください All Rights Reserved. ○土日祝... 誰か助けてください。私には近々同棲を考えているフィリピン人の彼女がいます。彼女は、現在友人の母親が経営するフィリピンパブで働いており、緊急事態宣言や営業自粛の営業で生活が苦しくなっています。 そこで質問です。 保険証の返却は義務なのでわかりますが、退職届けを書く為だけに行きたくありません。 どなたか分かる方、セレンの調剤をした経験のある方いらっしゃいましたらご教示ください。, 職場の悩み・656閲覧・xmlns="http://www.w3.org/2000/svg">500, ベストアンサー:そういう場合は疑義照会するのが普通です。 仮にミスだとしても医師にもミスはつきものです。, ベストアンサー:そういってました。。死ぬでしょうね。 まあ人間がやる以上間違いはつきものです。 ですから二人でのチェックシステムがなかったってこと。. 自分で退職届けを用意して... 7月1日から市役所で会計年度任用職員として働いています。期末手当が出ると聞いたのですが、どのくらい貰えるのですか?親には1万くらいしか出ないと言われました。, コロナのPCR検査って結果が出るまでに何日くらいかかるんですか?ちなみに店で感染者が出た場合って休みになるんですかね?, いい加減給料を上げて欲しいです。入社13年。 医療事故…インターネットニュースを何気なく眺めていたところ嫌な言葉を見つけてしまった。しかも転帰は最悪な結果。他の病院で起きてしまったことを無駄にしないためにも、何が起きたのかを自分の目で見て自施設の状況を再度見直す必要があると強く思う。 researchmap is provided by Japan Science and Technology Agency. 今日仕事を辞めました。電話で、一言「辞めます」と伝えて了承してくれました。 そこには締め切り前の予約は対象とありますが、仮に今月の残り全てに予約を入れた場合、それらも500ー1000ポイン... ママ友との会話で旦那が工場勤務とか土方は嫌だよね〜って話題になりました。そのママ友には言っていないのですが旦那が土方仕事をしています。 ○月給28万→手取り22万(入社時25万→手取り20万) 以下は... 住宅借入金等特別控除申告書の書き方で分からないことがあるのですが、連帯債務の場合、備考欄に連帯債務者であること、金額、職場、名前を記さないといけないのですが、記入例に平成30年以降に居住した場合は記入しなくて良いと書かれています。どちらが正しいのでしょうか?, 職場に提出する年末調整の保険料控除申告書の書き方ですが、契約者と受取人が私で、被保険者が旦那の場合、これは旦那の職場の保険料控除申告書に記載するべきなのですか?. 旦那は私の顔を上の中と言います。だったら上の上がいたら私は捨て... ゴートゥーイート 11月中に終了する可能性高いですか?キャンペーンに気付いてなくて最近予約し始めたので 京都大学医学部付属病院(京都市)は3日、外来通院していた60代の女性に誤って高濃度の薬剤を輸液させ、女性が死亡したと発表した。同病院は記者会見で「調剤ミスと考えている」と説明 … その特徴とメリット・デメリット, (c)2009-2020 onenationworkingtogether.org, 「人は間違いを犯す」という基本的なことを忘れ、そのことを前提とした対策が取られていないことが指摘されています。, 処方せんの絵や写真、または薬剤の冒頭部分を見ただけで「いつもの通りだ」と思い込むようになり、印字への注意が欠落してしまいます。. 京大病院の医療事故で気になる点 医療事故の裏には小さなミスがたくさんある 医療事故とまではならないが、小さなミスというのは現場では多々ある。患者さんから言わせれば「何言ってるの??」と思うかもしれないが、作業しているのは それともIVHなので輸液の容量も絡んできての調剤ミス? 子どもなしの専業主婦についてご覧頂きありがとうございます。 旦那が東大卒なのを隠してました。 ○都内・本社勤務→管理部(現場の人の管理、現場の管理、顧客の管理・折衝) 都内中小/高卒/ホワイトです。 京大病院、炭酸水素ナトリウム誤投与事故 病院薬剤師の方による解説を読んでみたいです。病院薬剤部は(薬局と異なり)カルテを確認できるメリットがある、と耳にしますので。— 高橋 秀和 (アフターピル薬局販売 署名中November 21 京大病院 薬剤濃度などのミス重ね患者死亡 - 毎日新聞 炭酸水素ナトリウム誤投与などのミスについて記者会見する京都大付属病院の宮本享病院長(中央)=京都市左京区の京大付属病院で2019年11月19. こんにちは。国から社会的に求められる薬剤師像と会社員として求められる薬剤師像はあまりにもかけ離れています。 ってことを書きたかっただけでそん... 癌のレジメンに使用される薬剤です。現役の薬剤師・薬学生にも読んでもらえるような記事を目指して書いています。 フルオロウラシルの服薬指導等 主... よく使用される便秘治療薬について説明しました。 作用までの時間等の特徴も合わせて記載しております。 添付文書やインタビューフォームに載ってい... 酸性薬物と塩基性薬物ってどうやって判断したらいいんだ… みたいなことを考えながら、 酸性薬物と塩基性薬物の溶解性をpH分配仮説をつかってお話... 京都大学医学部附属病院の炭酸水素ナトリウム(メイロン)誤投与のアレ | 過量投与の医療事故について医療者的立場から考察, 今回出てる薬で、普通と違う量で出ておりまして、先生に問い合わせるのに少しお時間頂いてよろしいでしょうか??, 造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した, 腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったも のの、その内容が十分に定着できていなかった。, ”造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した”, 本来ならパソコンが患者さんの体重に合わせて自動的に適正な量のオーダーの候補を出してくれるはずだったが…, 処方ミスについては、仮に薬を患者さんに投与してしまっても、早期に発見できればリカバリーができます, 今回、点滴指示の際に、いつもより量が多いことについて、看護師は先生に問い合わせしてますね。, 結局、検査前に炭酸水素ナトリウムを1時間点滴した後に造影検査を終えました。その際に患者さんは顔がほてっていると言っていたようです。, その医師は、電子カルテの記録から「そういうこと前にあったから、とりあえずこのまま続行でちゃんと様子見といてね」という回答だったとのこと。, 電子カルテちゃんと読んでたらその先生も普段と違うことに気づけた可能性はあったかもしれない, 大事なのは再発しないような防止策を決めるのと、各自が「明日は我が身」という認識を持って行動することです。, 治療を決めるのリーダーはお医者さんなのでリーダーであるのはそうですが、だからといって他の医療スタッフが医者に忖度して問い合わせに気を使いはじめると、終わりですよね。, 看護師さん、薬剤師さんお医者さんも、その他医療機関で働いているスタッフも、かなり忙しい中で患者さんの対応をされています。, 問題点について簡単に解説|薬剤師免許を持たない職員に調剤させて不正請求した愛生病院(北海道旭川市東旭川町), 薬剤師がオーダーされた薬の用途がわからないシステムであったこと(システム不詳によりここは推測です).